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日照平安人寿拒赔“智胜人生”6年老客户吃败诉

新视听济南讯 日前，中国平安人寿保险股份有限公司（简称“平安人寿”）日照中心支公司“智胜人生”一名投保6年的老客户身患重病，该公司却表示客户所患脑血管性疾病不符合保险条款约定的重大疾病标准，并拒绝赔付重疾保险金，被客户诉上法庭。

法院审判系统披露的文件显示，郭淑芳（化名）2012年10月在平安人寿日照中心支公司投保了“智胜人生”终身寿险，并附加“智胜重疾”、“无忧意外”、“无忧医疗”和住院费用险。其中，寿险保险金额为8万元，重疾险保险金额为5万元。

2018年9月，郭淑芳因病住院治疗，经诊断为前交通动脉瘤等症状。郭淑芳住院治疗20天，花费医疗费16.46万元。

然而，当郭淑芳向平安人寿日照中心支公司申请理赔时，该公司却表示，郭淑芳所患疾病属于脑血管性疾病，不符合保险条款约定的重大疾病标准，该公司由此作出拒赔决定。

“郭淑芳所患疾病属于平安人寿‘智胜人生’附加重疾险条款中列举的重大疾病中的良性脑肿瘤，而保险条款对于该病种的定义却在一定程度上免除了保险公司的责任，平安人寿日照中心支公司应当在订立合同时尽到提示和明确说明的义务，免除责任的内容也未采取加粗加黑的情况进行提示说明。” 一审法院审理认为，平安人寿日照中心支公司并未对免责条款尽到明确说明义务，对郭淑芳要求平安人寿赔付重疾保险金的主张予以支持。

据此，一审法院判决平安人寿日照中心支公司七日内赔付郭淑芳重疾保险金5万元，案件受理费由平安人寿日照中心支公司负担。

“郭淑芳所患前交通动脉瘤属脑血管性疾病，根据保险条款约定不属于保险责任范围，不应理赔。”平安人寿日照中心支公司不服一审判决，提起上诉，该公司辩称投保人已在投保提示书上签字，能够证实保险公司已履行提示说明义务。

对此，郭淑芳表示，平安人寿日照中心支公司的保险代理人李某在推销保险时说“只要大病就可以保”，而且李某并未对重大疾病做出详细的解释和说明；李某在送达保险合同时并未对保险条款进行提示说明，也未作任何解释。

涉案保险合同代理人李某出庭作证时表示，保险单出具后由他送至郭淑芳家中，他让投保人自己看合同，他没有一起看合同，投保人在投保提示书上签字后交给他带回公司。

“保险条款约定良性脑肿瘤属于重大疾病，却又单独约定了对郭淑芳所患的脑血管性疾病免责，但该免责条款仅在保险公司已履行提示说明义务的前提下才生效。”二审法院审理认为，平安人寿保险代理人李某承认在推销保险时不了解重大疾病的标准，在办理本案保险合同时也未携带保险合同条款。因此，不能认定平安人寿日照中心支公司向投保人履行了提示说明义务，涉案免责条款不生效。

据此，二审法院判决平安人寿日照中心支公司的上诉不成立，驳回上诉，维持原判，案件受理费由平安人寿日照中心支公司负担，本判决为终审判决。