正文

非开胸不理赔？太平人寿重疾险“霸王条款”理赔难

新视听济南讯 日前，因“太平无忧”重大疾病保险理赔纠纷，太平人寿保险有限公司（简称“太平人寿”）被郯城县一名消费者诉上法庭。太平人寿表示，保险合同约定，患冠心病须采取开胸手术治疗才能获得理赔，支架植入等非开胸介入手术和镜腔手术则不在保障范围内。

法院审判系统披露的文件显示，庄启和（化名）2012年12月投保了“太平无忧”终身寿险（分红型），保费为每年3933元，缴费期限为20年交；附加“太平无忧”提前给付重大疾病保险，保费为每年950元，保险金额为9.5万元。

2018年4月，庄启和因病住院，并进行PTCA及支架植入手术治疗。庄启和共住院5天，花费医疗费3.59万元。然而，当庄启和出院后向太平人寿申请保险理赔时却遭到拒绝，庄启和遂将太平人寿诉上法庭。

一审法院审理认为，“太平无忧”提前给付重大疾病保险条款对重大疾病种类及定义进行了列举，其中包括“冠状动脉搭桥术”，认定标准为实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，并且字体加黑说明冠状动脉支架植入等非开胸介入手术、镜腔手术不在保障范围内。

据此，一审法院判决庄启和因患重疾进行的冠状动脉支架植入手术不在保险保障范围之内，庄启和要求太平人寿支付重大疾病保险金无事实依据，驳回其诉求。

“太平人寿制定的重大疾病保险条款上述‘冠状动脉搭桥术’的格式免责条款内容限定了重大疾病范围，违反了保监会相关规定，也有悖常理。如果我明知这个免责条款内容，也不会选择支架植入手术，而且我在手术前就已经通知了太平人寿的保险代理人，该公司也没有提示我注意该免责条款。”庄启和认为，其2012年投保到2018年因病住院，6年间医疗科技水平飞速发展，冠状动脉支架植入手术已相当成熟，根据其病情和身体情况选择了风险小、效率高、创伤小、费用低而效果更好的治疗方法，实施了PTCA和支架植入手术。庄启和不服一审判决，据此提起上诉。

对此，太平人寿提交了该公司保险代理人展业经过询问记录表一份，辩称该公司保险代理人蒋某在签订保险合同时已向庄启和解释了保险条款的相关内容。

“我是太平人寿的保险代理人，是我给庄启和办理的保险，冠心病在8年前属于重疾。庄启和的保单合同是后期发的，是否向庄启和提示并解释清楚保险合同第十八条第五项（冠状动脉搭桥术和冠状动脉支架植入术的区别）我忘了。太平人寿代理人展业经过询问记录表上的签名及相关内容是我本人所签，在记录表中，记录内容关于向客户口头或书面讲解保险责任、责任免除等事项与现在陈述不相符，因签订合同是8年前，我记不清了。”蒋某出庭作证时表示。

二审法院审理认为，虽然保险条款中约定“冠状动脉支架植入术不在保险范围内”，但“重大疾病”和“重大疾病治疗方式”是两个不同的概念，庄启和所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险。“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，庄启和患冠心病，采取何种方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非由患者决定。至于实际是否开胸应根据病人情况及当前医疗技术水平确定，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。

根据保监会《健康保险管理办法》规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。

“上述保监会相关规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险公司对其解释的注释为标准。庄启和2012年投保到2018年因病住院，在如此长的时间内，医疗技术有很大发展变化，对重大疾病的治疗手段也不断更新换代，以投保时的治疗方式来限定若干年后患病时的治疗方式，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。”二审法院认为，太平人寿应向庄启和支付重大疾病保险金。

据此，二审法院判决撤销一审判决，太平人寿十日内赔付庄启和重大疾病保险金9.5万元，一审和二审案件受理费均由太平人寿负担。