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山东阳光人寿“金娃娃”少儿保险无理拒赔遭败诉

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新视听讯 临沂市年仅4岁的丁小亮（化名）投保了阳光人寿保险股份有限公司（简称“阳光人寿”）“金娃娃少儿两全保险”，后因病住院却被保险公司以“所患疾病不在保险条款中所界定的重大疾病范围内”为由拒赔。协商未果，丁小亮将阳光人寿山东分公司诉上法庭。

日前，法院审判系统披露的文件显示，2015年8月，丁小亮由其父亲丁国亮（化名）作为投保人购买了阳光人寿“金娃娃少儿两全保险”Ｂ款（万能型），基本保险金额为10万元，被保险人是年仅4岁的丁小亮。自2016年3月底起，丁小亮因患病住院治疗十次共花费31万余元。

然而，当丁小亮向阳光人寿山东分公司申请理赔时却遭到拒绝，保险公司“对丁小亮所患疾病是否属于保险条款中所约定的重大疾病持有异议”，仅向其支付了部分医疗费和住院津贴。记者注意到，丁小亮所购买的保险，还附加了10万元的少儿万能额外给付重大疾病保险，以及账户式意外伤害医疗保险和账户式住院费用医疗保险，包括50元/天的账户式住院津贴医疗保险。

对此，一审法院认为，阳光人寿山东分公司主张丁小亮“所患疾病不在保险条款中所界定的重大疾病范围内”，该条款实质上为格式条款中的免责条款；丁国亮提供的电话录音证明在签订保险合同时，保险公司未对保险条款内容向投保人作出提示或明确说明，对此应认定为阳光人寿山东分公司对保险条款未尽到提示和明确说明义务，该保险条款对投保人不产生法律效力。

一审法院据此判决阳光人寿山东分公司十日内赔付丁小亮重大疾病保险金10万元，赔付丁小亮住院费用保险金55273元，赔付丁小亮住院津贴5850元；案件受理费由阳光人寿山东分公司负担。

“丁国亮提交的录音证据，真实性无法核实，证明效力不足。”阳光人寿山东分公司不服一审判决，提起上诉，要求撤销一审判决，“一审法院判决认定的住院费用、医疗保险及住院津贴有误，住院费用需扣除社保报销和自费药品；对于住院津贴，保险条款对每次住院都有实际住院天数约定，一审法院直接按照住院天数进行计算错误”。

“保险条款全部是保险公司制作和提供，保险公司的业务员在向我推销保险的时候，没有向我作出解释说明。即使是保险业务员自己，也未必知道重大疾病有哪些，以及怎么认定重大疾病。”丁国亮表示，其提交的录音证据电话号码是阳光人寿山东分公司的业务员李某，买保险的时候李某说“只要医疗费超过10万元的就构成重大疾病”。

阳光人寿山东分公司申请业务员李某出庭作证，李某称自己“并不知道什么是重大疾病”更无从跟投保人讲解重大疾病的内容，所以即使投保人在保险合同中签字或抄录风险语句只是形式。

二审法院审理认为，保险公司关于丁小亮的病情不属于保险合同界定的重大疾病范围并向投保人详细讲解了保险条款的主张，难以令人信服，对阳光人寿山东分公司关于在保险理赔款中扣除社保报销、自费药品及部分住院津贴的主张不予支持。

据此，二审法院判决阳光人寿山东分公司赔付丁小亮重大疾病保险金10万元，赔付丁小亮住院费用保险金30304.57元（扣除已赔付24968.43元），赔付丁小亮住院津贴1350元（扣除已赔付4500元）；本判决为终审判决。