国寿财险医疗保险理赔难多次刁难被保险人

核心提示: 中国人寿财产保险客户申请理赔却被保险公司以“既往病”为由拒赔。国寿财险被诉上法庭,经法院裁定拒赔无效后,保险公司又提出扣除医保报销金额、剔除保险期间外的住院花销等理由多次刁难投保人,均被法院驳回。

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新视听    投保了中国人寿财产保险股份有限公司(简称“国寿财险”)医疗保险的曹振亮(化名),申请理赔却被保险公司以“既往病”为由拒赔。国寿财险被诉上法庭,经法院裁定拒赔无效后,保险公司又提出扣除医保报销金额、剔除保险期间外的住院花销等理由刁难投保人,均被法院驳回。

日前,法院审判系统披露的文件显示,2017年10月,曹振亮在国寿财险投保了“医疗保险A”,累计保额661万元,社保及非社保报销比例均为100%。2018年4月,曹振亮被诊断为恶性肿瘤,住院治疗多天共花费医疗费17.92万元,其中,部分花费经医保报销。随后,曹振亮向保险公司申请理赔,2019年2月收到国寿财险拒赔通知书。

“我公司对曹振亮病情进行调查时发现,曹振亮所患病属于既往病,根据保险条款规定,属于保险责任免除范围,故我公司不应当承担赔偿责任。”国寿财险辩称,“曹振亮2015年4月就在医院检查出肺部问题,故其病症应为既往病”,并向法庭提交了医院出具的CT复印件。

对此,法院审理认为,国寿财险提交的CT复印件为未加盖出具单位公章的复印件,对其真实性不能予以认可;且曹振亮投保在2017年10月,与该复印件已间隔两年有余,故国寿财险的抗辩理由不成立,国寿财险应当理赔。

国寿财险又辩称,保险适用补偿原则,“是不可获利的”,曹振亮的医疗费花销已经经医保报销,应将医保报销金额予以扣除。对此,法院认为,根据《保险法》的法律原则,补偿原则不适用人寿保险,故对国寿财险的该项抗辩理由不成立。

记者了解到,国寿财险与曹振亮签订的保险合同中,有“本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额1万元(医疗费用部分),若本方案具有社保的被保险人,发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销,超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%”的特别约定。

对此,法院审理认为,该条款属于免责条款,保险公司并未单独成页或制作专门的免责事项说明书等其他方式加以解释说明,国寿财险亦未提交其他证据说明已对免责条款进行提示和明确说明,因此国寿财险应按照曹振亮提交的医疗费票据金额进行理赔。

国寿财险辩称,曹振亮最后一次住院时间为2019年1月,并非在保险合同约定期间,应予剔除。对此,法院认为,被保险人的病情发生在保险期间中,医疗并未终结;且国寿财险的免责条款并未未对投保人进行明确说明义务,故该项抗辩理由不成立。

5月15日,法院判决国寿财险十五日内向曹振亮支付保险理赔金17.92万元,案件受理费由国寿财险负担。

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[责任编辑:崔翠翠 许大发]


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编辑:近报君
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