阳光人寿50万元重疾险拒赔被诉

核心提示: 法院认为,涉案保单是在银行柜台办理的,根据一般常识,在银行柜台办理业务,往往保险代办人的主动性较强,投保人往往处于被动地位,可以认为相关保险业务的操作办理是由保险代办人员代为操作完成的。

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新视听讯  淄博市的孙树军(化名)2016年3月在当地一家银行网点投保了阳光人寿的一款重大疾病保险,年缴保费2万元。2018年2月孙树军被确诊为肝恶性肿瘤等疾病,于是向保险公司报案,但理赔申请遭到拒赔。经多次协商未果,孙树军将阳光人寿诉上法庭。

案卷显示,孙树军投保的险种为阳光人寿康瑞年金保险,保险期间20年,交费期间5年,年交保费2万元;并附加了阳光人寿康瑞重大疾病保险,基本保险金额50万元,保险期间1年,交费期间1年,交费频率为年交,保险合同于2016年3月24日生效。

2018年2月孙树军住院检查,被确诊为肝恶性肿瘤等疾病,于是拨打阳光人寿客服电话报案。随后,孙树军又向保险公司提交了书面理赔申请书,申请类型为重大疾病。

然而,孙树军与保险公司的工作人员多次电话沟通调解理赔事宜,均未协商成功。2018年5月9日,阳光人寿做出理赔决定通知书,以孙树军投保时未对投保前身体健康状况履行如实告知义务为由,解除双方签订的保险合同并不给付保险金。

阳光人寿认为,依据最大诚实信用原则,孙树军明知自己患有疾病,在投保时故意不履行如实告知义务,违反法律规定,足以影响保险公司决定是否同意承保,所以孙树军应当承担相应的后果,保险公司有权解除保险合同,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

对此,孙树军表示其投保地点为某银行淄博西城支行营业网点,并且是由银行工作人员用其身份证和银行卡复印件购买的保险,由该银行工作人员操作,并未对投保人进行健康询问。

一审法院认为,根据法律规定,针对健康类保险,对被保险人的身体健康状况,保险公司向投保人询问,投保人向保险公司如实告知;与投保人的如实告知义务相对应的,是保险公司的询问义务,投保人告知的范围以保险公司询问的范围为限;在保险公司没有询问的情况下,投保人没有必须履行如实告知的义务,投保人对该义务的履行是被动的。虽然保险公司提交了孙树军的住院病案、淄博市医保处的查档及回访录音等证据,拟证明孙树军未履行如实告知义务,属于带病投保,而保险公司履行了相关责任义务。但是对于孙树军投保前的健康状况,阳光人寿仅是在《电子投保单》中以“健康信息告知”的形式要求孙树军对相关问题回答“是”或“否”以履行告知义务,而“健康信息告知”的问答内容系通过“银保通”系统完成的电子信息,所记载的“否”的答案是不是孙树军完成或者保险公司的代办人询问孙树军后完成,保险公司并未举证。因此,即使孙树军投保前患病,即使孙树军在《电子投保单》是否曾患或目前患有某病种处勾选了“否”,均不能证明保险公司履行了询问义务。因此,阳光人寿拒赔不符合合同约定和法律规定。

据此,一审法院认定保险公司的证据不足以证明孙树军在投保时未履行如实告知义务。孙树军发病系在保险期限内,所患疾病符合合同约定的重大疾病,属于保险公司应承担的保险责任范围。法院判决阳光人寿十日内支付给孙树军保险金50万元。

阳光人寿不服一审判决,提起上诉,要求二审依法改判保险公司不赔偿孙树军保险金50万元。

二审法院认为,涉案保单是在银行柜台办理的,根据一般常识,在银行柜台办理业务,往往保险代办人的主动性较强,投保人往往处于被动地位,可以认为相关保险业务的操作办理是由保险代办人员代为操作完成的,阳光人寿也自认未对相关免责条款进行口头提示说明,再结合保险条款中免责条款多达上百种病情,投保人不易辩识的情况,阳光人寿主张投保人已经阅读免责条款并自行对是或否的选项进行了选择,应承担举证责任,但其未提供证据予以证明,故其该主张不能成立。3月25日,二审法院判决驳回上诉,维持原判,二审案件受理费由阳光人寿负担。

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[责任编辑:崔翠翠 许大发]


编辑:近报君
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